".$title."
Demandeur
Civilité : ".htmlentities($_POST["civilite_resp"])."
Nom : ".htmlentities($_POST["nom_resp"])."
Prénom : ".htmlentities($_POST["prenom_resp"])."
Adresse : ".htmlentities($_POST["adresse_resp"]." ".$_POST["cp_resp"]." ".$_POST["ville_resp"])."
Tél : ".htmlentities($_POST["tel_resp"])."
Nombre d'exemplaire : ".htmlentities($_POST["nb_exemplaire"])."
Lien de parenté : ".htmlentities($_POST["lienParent"])."

"; $message .= " Personne concerné par l'acte
Nom : ".htmlentities($_POST["nompersonne"])."
Prénoms : ".htmlentities($_POST["prenompersonne"])."
Date de naissance : ".htmlentities($_POST["journaissance"]."/".$_POST["moisnaissance"]."/".$_POST["anneenaissance"])."

"; if(isset($_POST["pereinconnu"]) && $_POST["pereinconnu"] == '1'){ $message .= " Père inconnu

"; }else{ $message .= " Père
Nom : ".htmlentities($_POST["nompere"])."
Prénom usuel : ".htmlentities($_POST["prenompere"])."
Date de naissance : ".htmlentities($_POST["journaissancepere"]."/".$_POST["moisnaissancepere"]."/".$_POST["anneenaissancepere"])."
Lieu de naissance : ".htmlentities($_POST["lieunaissancepere"])."

"; } if(isset($_POST["mereinconnu"]) && $_POST["mereinconnu"] == '1'){ $message .= " Mère inconnu

"; }else{ $message .= " Mère
Nom : ".htmlentities($_POST["nommere"])."
Prénom usuel : ".htmlentities($_POST["prenommere"])."
Date de naissance : ".htmlentities($_POST["journaissancemere"]."/".$_POST["moisnaissancemere"]."/".$_POST["anneenaissancemere"])."
Lieu de naissance : ".htmlentities($_POST["lieunaissancemere"])."
"; } if(envoi_mail($mail_site, $title,$message)){ echo "

Merci, votre demande a bien été envoyée !


"; }else{ echo "

Votre demande n'a pas pu être envoyée.


"; } }else{ echo "

Votre demande n'a pas pu etre envoyée. Le code à recopier n'est pas correct.


"; unset($_POST["ok"]); } } if(!isset($_POST["ok"])){ ?>
Votre adresse
Civilité *
Nom *
Prénom *
Adresse *
Code Postal *
Ville *
Téléphone
Nombre d'exemplaires demandés*
Lien de parenté entre le demandeur et la personne concernée par l'acte*
* : champ obligatoire
Personne concernée par l'Acte - (Rappel : elle doit être née à Pontarlier)
Nom * Prénom(s) *
Date de naissance* Jour Mois Année (ex:01 09 1980)
Père
Nom * Prénom usuel*
Date de naissance* Jour Mois Année (ex:01 09 1980)
Lieu de naissance *
Père inconnu
Mère
Nom * Prénom usuel*
Date de naissance* Jour Mois Année (ex: 01 09 1980)
Lieu de naissance *
Mère inconnue
Veuillez saisir le code affiché ci-dessous avant de valider :
Code de sécurité à recopier